Transgenderzorg hormoontherapie

Let op: Begeleiding bij genderbevestigende hormoontherapie is geen basiszorg. Een huisarts kan dit zelfstandig uitvoeren mits gemotiveerd en competent. Bij twijfel of voor consultatie: NHG-Expertgroep Seksuele Gezondheid via sekshag.org.

1 — Hulpvraag en verwachtingen

🗣 Bespreek in het eerste gesprek

Wat is de hulpvraag en wat zijn de doelen/verwachtingen met betrekking tot hormoontherapie?
Wat weet de patiënt zelf al; zijn er vragen?
Heeft de patiënt voldoende begrip — geef voldoende tijd
Doet de patiënt aan zelfmedicatie? Zo ja: ervaringen?
Informeer over opties voor fertiliteitspreservatie (vóór start therapie)

📋 Informeer de patiënt over

Te verwachten effecten, mogelijke bijwerkingen en beperkingen
Mogelijkheid fertiliteitspreservatie vóór start
Aanvang veranderingen: variabel, 1 maand tot 5 jaar
Risico's, effecten en beperkingen (zie tabs 2a/2b en 3)
Onomkeerbare effecten — wees hier expliciet over
Vergoeding zorgkosten niet altijd gegarandeerd

Zorg ook voor schriftelijke informatie in begrijpelijke taal. Verwijs zo nodig naar patiëntenorganisatie.

✅ Voorwaarden voor voorschrijven

Als de patiënt de competentie heeft om zelfstandig te besluiten en er geen contra-indicaties zijn, kan de huisarts voorschrijven en monitoren. Geen verplichte psychologische keuring vereist.

2a — Feminiserende hormoontherapie (trans vrouwen / transfeminiene personen)

💊 Werking

Oestrogeensuppletie + anti-androgenen. Sommigen bereiken adequaat effect met alleen estradiol (bijv. na gonadectomie). Afstemmen op wens en ervaring patiënt.

Maximaal effect binnen 3–5 jaar, hoge mate van variabiliteit.

🚫 Beperkingen hormoontherapie

Verandert de toonhoogte van de stem niet → logopedie indien gewenst
Doet gezichts-/lichaamsbeharing niet verdwijnen → laserontharing indien gewenst

Effecten (Tabel 1)

Proces	Effect	Start van het effect
Onomkeerbaar	Borstgroei	3–6 maanden
Omkeerbaar	Verzachting van de huid / verminderde vettigheid	3–6 maanden
Omkeerbaar/variabel	Herverdeling van lichaamsvet	3–6 maanden
Omkeerbaar	Verminderde spiermassa	3–6 maanden (afh. van lichaamsbeweging)
Omkeerbaar	Verdunning/vertraging van groei lichaamshaar	6–12 maanden
Omkeerbaar	Progressie van androgene alopecia stopt	1–3 maanden
Variabel	Verminderd volume van de testikels	3–6 maanden
Variabel	Verminderde seksuele opwindbaarheid*	1–3 maanden
Variabel	Verminderd voorkomen van spontane erecties	1–3 maanden
Variabel	Verminderde spermaproductie	Onbekend
Variabel	Erectiezwakte	1–3 maanden

* Seksueel verlangen kan ook toenemen naarmate iemand langer als het juiste gender door het leven gaat.

🫀 Reproductieve effecten

Impact op vruchtbaarheid is onduidelijk; reversibiliteit niet gegarandeerd. Bespreek cryopreservatie vóór start. Hormoontherapie is geen vervanging voor anticonceptie.

2b — Masculiniserende hormoontherapie (trans mannen / transmasculiene personen)

💊 Werking

Testosteronsuppletie. Oestrogeenremming is niet noodzakelijk. Belangrijkste veranderingen: toename lichaamsbeharing, verdieping stem, veranderde vet-spierverhouding.

🚫 Beperkingen hormoontherapie

Zorgt ondanks clitorisgroei niet voor een volgroeide penis
Borsten veranderen slechts in geringe mate van vorm
Vorm van de heupen verandert nauwelijks

Effecten (Tabel 3)

Proces	Effect	Start van het effect
Onomkeerbaar	Haargroei op gezicht en lichaam	3–6 maanden
Onomkeerbaar	Haaruitval op hoofdhuid (alopecia androgenetica)	Onbekend, vooral indien familiair
Onomkeerbaar	Groei van de clitoris	3–6 maanden
Onomkeerbaar	Diepere stem	3–12 maanden
Omkeerbaar/variabel	Herverdeling van lichaamsvet	3–6 maanden
Omkeerbaar	Onvruchtbaarheid	Onbekend
Omkeerbaar	Toegenomen vettigheid huid/acne, verandering geur	1–6 maanden
Omkeerbaar	Toename van spiermassa/kracht	6–12 maanden (afh. van lichaamsbeweging)
Omkeerbaar	Stoppen van de menstruatie	2–6 maanden
Omkeerbaar	Vaginale atrofie	3–6 maanden
Omkeerbaar	Verandering in de waarneming van zintuigen	Onbekend

🫀 Reproductieve effecten — belangrijk

Menstruatiestop meestal binnen 6–18 maanden, maar bij 20% blijft ovulatie optreden → bespreek anticonceptie indien van toepassing
Bij kinderwens: stop testosteron; spontane ovulaties keren terug na 3–6 maanden
Bespreek eventuele cryopreservatie vóór start therapie

Trans mannen kunnen zwanger worden terwijl ze testosteron gebruiken.

3 — Risico's en contra-indicaties

⚠ Risico's feminiserende therapie

↑ Risico veneuze trombo-embolieën en CVA (t.o.v. cisgender man) — incidentie laag
Geen verhoogd risico op myocardinfarct
Extra risico bij: roken, leeftijd >40 jaar → transdermale toediening sterk de voorkeur
↓ Risico op prostaatkanker
↑ Risico op borstkanker (lager dan cis vrouw, hoger dan cis man)
Stemmingswisselingen eerste paar maanden tijdens doseringsinstelling

⚠ Risico's masculiniserende therapie

↑ CV-risico t.o.v. cisgender vrouw, met name myocardinfarct — incidentie laag
Lipidenprofiel wijzigt → CV-risicomanagement op basis van cisgender man
Risico op polycythemie bij hoge dosering → hematocrietcontrole
Acne
Baarmoederhalskankerrisico blijft bestaan → deelname BVO en HPV-vaccinatie
Bloedverlies ≥1 jaar na amenorroe → gynaecologisch consult

📊 Cardiovasculaire incidentie en relatief risico (Tabel 2)

Aandoening	Trans vrouw		Trans man
	Incidentie (%)	RR t.o.v. cis man	Incidentie (%)	RR t.o.v. cis vrouw
CVA	1,8	1,3	0,8	1,3
Myocardinfarct	1,2	1,0	0,6	1,7
Veneuze trombo-embolie	1,6	2,2	0,7	1,4

🚫 Contra-indicaties feminiserend (eerste lijn)

Bij oestrogeenbehandeling:

Actuele of doorgemaakte veneuze/arteriële trombo-embolie
Erfelijke trombofiele aandoening
Acute leveraandoening (oraal gebruik)
Acute porfyrie
Hormoonspecifieke mammatumor

Bij GnRHa (anti-androgeen):

Stollingsstoornis of gebruik van anticoagulantia
Bekende QTc-tijdverlenging

🚫 Contra-indicaties masculiniserend (eerste lijn)

Zwangerschap
Vermoedelijke of actieve borst- of baarmoederkanker
Levertumor (in de voorgeschiedenis)
Allergie voor pinda of soja (alleen bij Sustanon)

🏥 Verwijzen naar specialist vóór start

Actieve psychose
Dementie
Hypofyse-adenoom
Bekende intersekse-aandoening (mogelijke hormoonongevoeligheid)
Contra-indicaties zoals hierboven

⚙ Comorbiditeit — extra aandacht, geen reden tot uitstel

Roken, coronairlijden, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes → CV-risico reduceren + regelmatige controles
Niet-erfelijke VTE/longembolie/embolische beroerte of migraine in de voorgeschiedenis → transdermaal oestrogeen sterk aanbevolen boven oraal

4 — Besluitvorming en informed consent

Bevestig dat de patiënt is geïnformeerd over effecten, risico's, voordelen en gevolgen van hormoontherapie en dat er voldoende begrip is.

Patiënt kan korte- en langetermijneffecten beschrijven, inclusief welke omkeerbaar en welke onomkeerbaar zijn.

Documenteer in het dossier: akkoord patiënt voor behandeling + dat de huisarts heeft geïnformeerd over aard/doel, voordelen/risico's, en mogelijkheden/beperkingen van de eerstelijns begeleiding.

De beslissing wordt door de patiënt genomen in overleg met de huisarts. Er is geen verplichte psychologische keuring. Behandeling kan direct starten of om welke reden dan ook worden uitgesteld.

5 — Behandeling: medicatie en dosering

Een initiële bloedtest is niet vereist, tenzij geadviseerd door een kaderarts of specialist. Voorkeur voor toedieningsweg bepaalt de patiënt zelf (therapietrouw). Ophoging oraal/transdermaal stapsgewijs met 50%.

Feminiserende medicatie

Oestrogenen — onderhoudsdosering

Estradiol tablet 2 dd 2 mg
Estradiol pleister 100 mcg/24 uur 2×/week (Systen® plakt het beste)
Estradiol gel 0,06% 1 dd 2 pompdoseringen = 2,5 g / 1,5 mg (EstroGel®)
Estradiol transdermale spray 1,53 mg/dosis 1×/dag 2 doseringen

Injecties zijn in Nederland niet via de apotheek leverbaar. Lage doses oestrogeen zijn riskant vanwege kans op osteoporose.

Anti-androgenen

Eerste keus

Triptoreline 3,75 mg s.c./i.m. 1× per 4 weken, of 11,25 mg i.m. 1× per 12 weken

Alternatieven

Cyproteronacetaat 1 dd 12,5 mg (bij >25 mg/dag kleine kans op meningeomen)
Spironolacton 3 dd 50 mg, ophoging tot max 300 mg/dag (vóór start: elektrolyten, nierfunctie, RR; na 3 maanden herhalen, daarna jaarlijks)

Masculiniserende medicatie

Testosteron — onderhoudsdosering

Gel (voorkeur)

Testosterongel 16,2 mg/g 1 dd 2 pompjes = 40,5 mg (Androgel®)
Testavan® 20 mg/g 1 dd 2 pompjes = 43 mg
Tostran® 20 mg/g 1 dd 6 pompjes = 60 mg
Androgel® 50 mg 1 dd 1 sachet

Injecties

Testosteron esters 250 mg/3 weken i.m. (Sustanon® 250 mg/ml, ampul 1 ml)
Testosteron undecanoaat 1000 mg/12 weken i.m. (Nebido® 250 mg/ml, ampul 4 ml) — eerste injectie na 6 weken herhalen, daarna 1×/12 weken

6 — Controles ★

Jaar 1

Elke 3 maanden

Bloedprik + dosisaanpassing tot streefwaarden bereikt

Jaar 2

Elke 6 maanden

Bloedonderzoek

Daarna

≥1× per 2 jaar

Tenminste tweejaarlijks

Laboratoriumparameters en streefwaarden

Parameter	Masculiniserend	Feminiserend	Streefwaarde
Hemoglobine*	✓	—	Conform bevestigd geslacht
Hematocriet	✓	—	< 0,52
Glucose	✓	✓	Conform bevestigd geslacht
Kreatinine / eGFR	✓	✓	Conform bevestigd geslacht
Lipiden	✓	✓	Conform bevestigd geslacht
Testosteron	✓	✓	Trans man: 10–30 nmol/L Trans vrouw: < 2,0 nmol/L
Estradiol	—	✓	200–600 pmol/L

* Hemoglobine noodzakelijk voor bepaling hematocriet. Bij Sustanon: testosteronwaarde niet standaard bepalen, alleen op indicatie (bijv. bij dalklachten).

📋 Masculiniserende behandeling — aandachtspunten

Hematocriet > 0,52: eerst dosering verlagen; indien hoog blijft → bloeddonatie/aderlaten, afvallen (BMI >25), stoppen met roken; zo nodig endocrinoloog
CV-risicomanagement conform cisgender man indien indicaties
Nebido normaalwaardes laag: interval inkorten naar 11 of 10 weken
Deelname BVO baarmoederhalskanker indien baarmoeder in situ blijven adviseren

📋 Feminiserende behandeling — aandachtspunten

Verhoogd tromboserisico bij leeftijd >40, overgewicht en roken → transdermale toediening aangewezen
Na 50e jaar: dosering halveren (op basis van consensus) in overleg, aanpassen bij afname feminiserend effect of menopauzeklachten
BVO mammacarcinoom (50–75 jaar): geïndiceerd bij aanwezigheid van borsten. Indien niet als vrouw geregistreerd: aanmelden via bevolkingsonderzoeknederland.nl
Prostaatkankerrisico blijft bestaan (ook na vaginaplastiek) → beleid als bij cis man
Vaginaal bloedverlies ≥1 jaar na amenorroe → gynaecologisch consult

🔄 Dosisaanpassing en toedieningsweg wijzigen

Ophoging oraal/transdermaal stapsgewijs met 50%
Neem suggesties van patiënten in overweging om dosering of toedieningsweg te wijzigen
Bij wisseling toedieningsweg: extra monitoring tot patiënt binnen hormonaal bereik valt
Verwijs indien nodig naar kaderarts of specialist

7 — Pauzeren of stoppen van behandeling

ℹ Algemeen

Patiënten kunnen tijdelijk of permanent stoppen (bijv. kinderwens, geen verdere veranderingen gewenst). Zonder gonadectomie is stoppen over het algemeen veilig.

⚠ Na gonadectomie (orchidectomie of ovariëctomie): levenslange hormoontherapie noodzakelijk ter voorkoming van steroïdentekort en osteoporose.

📋 Informeer patiënt bij stoppen

Endogene hormonen keren pas na maanden terug naar normaal
Permanente lichamelijke veranderingen blijven
Andere kenmerken keren uiteindelijk terug
Gedurende de stopperiode kunnen overgangsklachten optreden

🩸 Follow-up na stoppen

Hormoonspiegel controleren 3–6 maanden na stop om terugkeer endogene productie te bevestigen
Endogene productie niet teruggekeerd → verwijzing endocrinoloog

Genderbevestigende hormoontherapie