DVT & Longembolie — Werkafspraken

🚨 DVT — spoed & directe verwijzing

Gebruik beslisregel NIET bij

Zwangerschap of kraamperiode
Klachten > 30 dagen
Huidig anticoagulantiagebruik

→ Directe verwijzing internist

Bedreigde circulatie (ABCDE)

Hypotensie, tachycardie, collaps
Ernstige kortademigheid in rust
Zuurstofsaturatie < 90%

→ 112 / SEH, ABCDE-benadering

⚠ D-dimeer dezelfde dag bepalen en uitslag nog dezelfde dag terugkoppelen; draag zo nodig over aan HAP

Stap 1 — Eerstelijnsbeslisregel DVT

📋 Anamnese — wat te vragen

Pijnlijk, gezwollen (onder)been, roodheid, uitgezette venen
Ontstaanswijze: acuut of geleidelijk, duur en beloop
Trauma aan het been (verklaart de zwelling?)
Risicofactoren: recente operatie (afgelopen maand), oestrogeengebruik (zie tabel), maligniteit

🔎 Lichamelijk onderzoek

Inspecteer beide benen: uitgezette oppervlakkige venen, roodheid
Meet maximale kuitomvang beide benen (10 cm onder tuberositas tibiae)
Verschil ≥ 3 cm scoort 2 punten

🧮 Eerstelijnsbeslisregel DVT — NHG Tabel 1

Item	Punten
Mannelijk geslacht	+1
Gebruik systemische oestrogenen of prikpil^*	+1
Aanwezigheid maligniteit	+1
Operatie ondergaan in de laatste maand	+1
Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart	+1
Uitgezette venen van het been	+1
Verschil maximale kuitomvang ≥ 3 cm^†	+2

^* Combinatiepreparaten met oestrogeen+progestageen (pil, ring, pleister), prikpil. Niet: progestageen-only (behalve prikpil), hormoonspiraal.
^† Meten 10 cm onder tuberositas tibiae, beide benen.

Max score: 9. Score ≤ 3 → D-dimeer bepalen. Score ≥ 4 → compressie-echografie dezelfde dag.

Stap 2 — Stroomschema DVT-diagnostiek

Verdenking DVT — beslisregel doorlopen

↓

Score ≤ 3 of ≥ 4?

Score ≤ 3 → D-dimeer bepalen

D-dimeer uitslag dezelfde dag terugkoppelen

D-dimeer < 500 ng/ml

✓ DVT voldoende uitgesloten
Alternatieve diagnose zoeken

D-dimeer ≥ 500 ng/ml

📡 Compressie-echografie aanvragen
(zie uitslag-pad hieronder)

Score ≥ 4 → directe compressie-echo

Vraag compressie-echografie dezelfde dag aan
Bij recidief-DVT in hetzelfde been: meld dit op de aanvraag, overleg met radioloog

D-dimeer is bij hoge score niet nodig vóór echografie — echo is leidend

🔍 Uitslag compressie-echografie

2-punts (knieholte + lies) of 3-punts (inclusief kuitvenen)

↓

✓ Echo negatief
(2-punts)

DVT niet aangetoond

Herhaal na 5–7 dagen bij aanhoudende klachten
2e negatieve echo → DVT uitgesloten

3-punts echo negatief → herhaling niet nodig

DVT proximaal bevestigd

Trifurcatie v.poplitea t/m v.femoralis communis

Start antistolling
DVT kan meestal in 1e lijn behandeld worden

Zie tab Behandeling DVT →

Kuitvenetrombose

Geïsoleerde distale DVT

Keuze in overleg: medicamenteuze behandeling (gelijk aan proximale DVT) of echografisch vervolgen (na 1 én 2 weken)
Bij medicamenteuze behandeling: 3 maanden antistolling

Echo onduidelijk / hele been gezwollen

Overweeg bekkenvenetrombose

Overleg radioloog of internist

Consulteer of verwijs internist

🚨 Longembolie — spoed

Alarmsymptomen

(Sub)acute kortademigheid, pijn op de borst of bij ademhaling
Bloed ophoesten, collaps(neiging)
Zuurstofsaturatie < 90%
Hypotensie, tachycardie

Gebruik YEARS NIET bij

Zwangerschap of kraamperiode
Klachten > 30 dagen
Huidig anticoagulantiagebruik
Spoedeisende bevindingen → ABCDE

→ Direct verwijzen internist/longarts

⚠ Bij longembolie: behandeling altijd in de 2e lijn — de huisarts start zelf geen antistolling

Stap 1 — YEARS-algoritme

📋 Anamnese & LO bij verdenking LE

Anamnese

(Sub)acute kortademigheid, pleuritische pijn, hoesten, hemoptoë, collaps
Klachten van DVT (pijnlijk gezwollen been)
Risicofactoren: zie DVT-tab

Lichamelijk onderzoek

Vitale functies: BD, saturatie, pols, ademfrequentie
Auscultatie longen (vaak normaal bij LE!)
Beide benen inspecteren op DVT

Let op: bij longembolie zijn auscultatiebevindingen vaak normaal

🧮 YEARS-items (elk = 1 punt)

YEARS-item	Score
1. Klinische tekenen van DVT Pijnlijk gezwollen been	+1
2. Hemoptoë Bloed ophoesten	+1
3. LE meest waarschijnlijke diagnose Klinisch oordeel van de huisarts	+1

Stap 2 — Stroomschema LE: YEARS + D-dimeer

Verdenking longembolie — YEARS doorlopen

↓

Hoeveel YEARS-items aanwezig?

0 YEARS-items → D-dimeer drempel 1000 ng/ml

D-dimeer < 1000 ng/ml

✓ Longembolie voldoende uitgesloten
Alternatieve diagnose zoeken

D-dimeer ≥ 1000 ng/ml

Direct verwijzen internist/longarts
CT-pulmonalisangiografie dezelfde dag

1–3 YEARS-items → D-dimeer drempel 500 ng/ml

D-dimeer < 500 ng/ml

✓ Longembolie voldoende uitgesloten
Alternatieve diagnose zoeken

D-dimeer ≥ 500 ng/ml

Direct verwijzen internist/longarts
CT-pulmonalisangiografie dezelfde dag

📌 Behandeling longembolie vindt altijd plaats in de 2e lijn. De huisarts start zelf geen antistolling bij verdenking LE.

📊 Overzicht drempelwaarden D-dimeer bij LE

YEARS-score	D-dimeer drempel	Uitkomst bij negatief	Uitkomst bij positief
0 items	< 1000 ng/ml	✓ LE uitgesloten	→ CT/verwijs
1–3 items	< 500 ng/ml	✓ LE uitgesloten	→ CT/verwijs

Medicamenteuze behandeling DVT — eerste lijn

⚠ Verwijs naar internist — behandeling NIET in 1e lijn bij:

Zwangerschap of kraamperiode
DVT bij bekende maligniteit
Recidief-DVT (start antistolling, daarna verwijzen)
Verdenking bekkenvenetrombose
Progressie ondanks antistolling

Verhoogd risico op ernstige bloeding
Verdenking antifosfolipidensyndroom
eGFR < 30 ml/min, gewicht < 50 kg of > 150 kg
Na bariatrische chirurgie (bij VKA-contra-indicatie)
Diastolische BD > 120 mmHg

📋 Vóór start antistolling

Bepaal creatinine en eGFR (tenzij < 3 maanden geleden gedaan)
DOAC heeft voorkeur boven VKA: gebruiksgemak + lager bloedingsrisico
Bespreek oorzaak DVT en aanwezige risicofactoren
Bespreek bijwerkingen: blauwe plekken, langer bloeden
Stimuleer mobiliseren (indien mogelijk)
Vrouwen in vruchtbare leeftijd: bespreek anticonceptie tijdens én na antistolling (oestrogeenhoudende anticonceptie is gecontra-indiceerd)

Compressief zwachtelen of steunkousen: alleen indien patiënt last heeft van zwelling — niet langer standaard ter preventie van PTS

⏱ Behandelduur antistolling

Geïsoleerde kuitvenetrombose: 3 maanden
Eerste uitgelokte DVT (operatie, trauma, immobilisatie, oestrogeengebruik, zwangerschap): 3 maanden
Eerste idiopathische DVT: overweeg verlenging na 3 maanden — verwijs naar internist of weeg samen met patiënt af (recidiefrisico ~30% binnen 5 jaar)
Recidief-DVT: na start behandeling verwijzen naar internist

Bij idiopathische DVT: verwijzing internist na 3 mnd voor afweging langdurige antistolling

Niet-medicamenteuze behandeling

🧦 Compressief zwachtelen & steunkousen

Compressief zwachtelen (ACT)

Overweeg uitsluitend ter bestrijding van de zwelling, in overleg met de patiënt
Niet standaard aanbevolen ter preventie van posttrombotisch syndroom (PTS)
Pas toe zolang de zwelling aanwezig is en de patiënt er baat bij heeft

Steunkous (therapeutisch)

Overweeg in overleg met de patiënt bij zwelling of zwaar gevoel in het been
Pas de gebruiksduur aan op klachten en verschijnselen — geen vaste termijn
Niet langer standaard aanbevolen ter preventie van PTS of recidief-DVT

NHG 2023/2025: compressie helpt bij symptoombestrijding, maar verlaagt niet aantoonbaar het risico op PTS of recidief. Besluit samen met patiënt op basis van klachten.

DOAC's — keuze en dosering

💊 Overzicht DOAC-doseringen bij DVT (voor actuele dosering: zie KNMP/Farmacotherapeutisch Kompas)

Middel	Start (acute fase)	Onderhoud	Bijzonderheden
Rivaroxaban Xarelto®	15 mg 2dd × 21 dagen	20 mg 1dd bij de avondmaaltijd	Geen LMWH-voorbehandeling nodig. Niet bij eGFR < 15.
Apixaban Eliquis®	10 mg 2dd × 7 dagen	5 mg 2dd	Geen LMWH-voorbehandeling nodig. Niet bij eGFR < 15.
Dabigatran Pradaxa®	150 mg 2dd (na ≥ 5 dagen LMWH)		Wel LMWH-voorbehandeling nodig. Niet bij eGFR < 30.
Edoxaban Lixiana®	60 mg 1dd (na ≥ 5 dagen LMWH)		Wel LMWH-voorbehandeling nodig. Dosisaanpassing bij eGFR 15–50, laag gewicht of P-gp-remmers.

VKA (bij DOAC-contra-indicatie) — acenocoumarol of fenprocoumon

Start oplaaddosis VKA + gelijktijdig LMWH 1dd (zie tabel LMWH in FK)
Aanmelden bij trombosedienst
LMWH continueren ≥ 5 dagen; staken als INR gedurende 2 opeenvolgende dagen > 2,0
INR-streefwaarde: 2,5 (therapeutische breedte 2,0–3,0)

Controlebeleid DVT — 1e lijn

Na 1 week

Staken LMWH bespreken (indien van toepassing) · Trombosedienst gestart? · Klachten been · Bijwerkingen antistolling · Risicofactoren · Vangnetadvies geven

Na 2–3 weken

Bij DOAC-gebruik: bijwerkingen en therapietrouw bespreken · Anticonceptie bespreken indien van toepassing

Na 3 maanden

Beëindiging antistolling bespreken · Anticonceptie bespreken · Bij idiopathische DVT: overweeg verlenging of verwijzing internist · Onderzoek naar maligniteit/trombofilie indien geïndiceerd

Maligniteitsonderzoek: overweeg bij idiopathische DVT zonder duidelijke oorzaak gericht onderzoek op basis van anamnese, LO en standaard bloedonderzoek. Trombofiliescreening: overweeg bij recidiverende VTE of positieve familie-anamnese — in overleg met internist.

Oppervlakkige tromboflebitis — diagnostiek en beleid

🔎 Klinische diagnose

Pijnlijke, rode, verheven streng langs een oppervlakkige ader (v. saphena magna of parva)
Warmte, roodheid, drukpijn ter hoogte van de vene
Soms verwardheid met erysipelas (diffuse roodheid, koorts)

Oppervlakkige tromboflebitis is een klinische diagnose — echografie is vaak niet nodig

⚠ Wanneer wél echografie?

Uitgebreide tromboflebitis (nabij de lies of knieholte)
Klachten die passen bij gelijktijdige DVT
Onzekerheid over de diagnose
Afweging antistolling bij proximale lokalisatie

💊 Behandeling

Pijnstilling: NSAID lokaal of oraal, paracetamol
Mobiliseren stimuleren
Antistolling: niet standaard nodig bij beperkte tromboflebitis
Overweeg antistolling bij uitgebreide of proximale tromboflebitis (nabij saphenofemoraal/sapheopopliteaal ostium) — in overleg met internist

Eerder criterium van grootte (≥ 5 cm) voor uitbreidingsrisico is in NHG 2023/2025 losgelaten

🔁 Vangnet & verwijzing

Controle na 1–2 weken of eerder bij verslechtering
Uitbreiding richting diepe systeem → overleg internist
Bij recidiverende of migrerende tromboflebitis: sluit maligniteit of trombofilie uit
Geen verbetering na 2 weken → herbeoordeel diagnose

Diepveneuze trombose & Longembolie